对加拿大公共牙科保健计划的三重担忧

居住在多伦多的科学和健康记者艾莉森·莫特卢克（Alison Motluk）6月25日在《环球邮报》撰文《加拿大的公共牙科保健计划从根源上就存在问题》，指“加拿大牙科保健计划在2023年12月至2024年6月期间分批推出：首先是87岁以上的老人，然后是77岁以上的老人，接着是72岁以上、70岁以上、65岁以上的老人。之后，才向儿童和残疾人士开放。从2025年6月起，其他人也获准加入该计划”。

我担心，加拿大牙科保险计划（CDCP）与其说是一个大胆的开端，一个可以继续发展的基石，不如说会悄无声息地萎缩消亡。

在这项新的牙科保险计划出台之前，加拿大的公共牙科保健体系是发达国家中公共资金投入最少的之一：在牙科保健总支出中，只有约6%来自公共资金。相比之下，经合组织国家的平均水平略高于30%。（在日本，这一比例约为78%）。即使是美国也比我们做得好，达到了10%。现在，随着加拿大牙科保健计划（CDCP）的实施，预计超过20%的牙科保健支出将由公共资金支付。

CDCP并非全民覆盖——也就是说，它不像Medicare那样面向所有加拿大人。在我看来，这才是最令人担忧的地方。将最富有、人脉最广的家庭排除在外，似乎是一个致命的缺陷。

该计划的三个收入上限——9万加元、8万加元和7万加元，分别对应三种不同的保障水平——最初是在2022年设立的，此后一直没有根据通货膨胀进行调整。

第二个主要担忧：参保人仍然需要支付费用。

第三个担忧：我们对私人医疗机构的过度依赖。在加拿大，几乎所有从事牙科工作的人员都在私人诊所执业，按服务收费。就连CDCP也是通过他们运作的。

全文如下：

去年六月，医疗保健领域发生了一件大事，但我认识的人中似乎几乎没人注意到：数百万加拿大人获得了牙科保险。

也许那些错过这条重要新闻的人本来就有牙科保险。也许他们经济条件优渥，根本不在乎紧急根管治疗或牙桥的费用。

但我可没错过。我立刻就注册了。

加拿大牙科保健计划在2023年12月至2024年6月期间分批推出，令人抓狂：首先是87岁以上的老人，然后是77岁以上的老人，接着是72岁以上、70岁以上、65岁以上的老人。之后，才向儿童和残疾人士开放。此后，该计划暂停了一年的新用户加入。到那时，18岁至65岁之间的大部分人口仍然需要依靠自己的牙科保险。

牙科保险政策是新民党从少数派自由党手中争取来的，在特鲁多卸任后，这项政策将如何发展尚不明朗。但在大选前一天，自由党承诺，如果连任，将推出该计划的剩余部分。于是，从2025年6月起，在几乎没有任何宣传的情况下，我们其他人也获准加入该计划。

总而言之，这是一项非凡的成就。大约有900万加拿大人符合资格。

但这真的足够了？我并不这么认为。我担心，加拿大牙科保险计划（CDCP）与其说是一个大胆的开端，一个可以继续发展的基石，不如说会悄无声息地萎缩消亡。

在这项新的牙科保险计划出台之前，加拿大的公共牙科保健体系是发达国家中公共资金投入最少的之一：在牙科保健总支出中，只有约6%来自公共资金。相比之下，经合组织国家的平均水平略高于30%。（在日本，这一比例约为78%）。即使是美国也比我们做得好，达到了10%。现在，随着加拿大牙科保健计划（CDCP）的实施，预计超过20%的牙科保健支出将由公共资金支付。

汤米·道格拉斯（Tommy Douglas）最初设想的全民医保方案中确实包含了牙科保健。但不知何故，加拿大一直难以接受牙科保健也是医疗保健的一部分。这是一种相当短视的观点。牙齿和牙龈问题与严重的健康问题密切相关——从心脏病到糖尿病再到痴呆症。社会节省下来的牙科保健费用，却会在急诊就诊、不必要的干预措施和生产力损失上造成数倍的损失。

新方案在一定程度上解决了这个问题。它有助于支付洗牙、补牙、X光检查、根管治疗、拔牙、假牙、牙冠、镇静和止痛等基本费用。这固然很好，但可惜的是，并非每个人都能从中受益。 CDCP并非全民覆盖——也就是说，它不像Medicare那样面向所有加拿大人。在我看来，这才是最令人担忧的地方。

CDCP的覆盖范围仅限于收入低于一定门槛且目前没有牙科保险的人群。这意味着数百万通过税款缴纳该计划费用的加拿大人无法从中获得任何益处，从而失去了对该计划的支持。这其中包括那些拥有远逊于CDCP的牙科保险的人——他们的现有保险自付额更高、涵盖的服务更少、支出上限更低——但他们仍然无法转入CDCP。这还包括那些家庭收入略高于9万加元门槛的人。当然，也包括所有不愿为自己无法从中受益的项目付费的人。

“从结构上看，我认为他们建立的这个项目在政治上缺乏长期的可持续性”新斯科舍省牙医、牙科保健联盟创始人布兰登·杜塞特 (Brandon Doucet) 说。他表示，像这样的专项计划比全民计划更容易被削减：“削减专项计划往往会被视为对整个社会的攻击。”

对于如此重要、如此庞大、如此复杂的项目，我们需要每个人的支持。建立一个价格合理、负责任、高效且人人可及的牙科保健体系并非易事。将最富有、人脉最广的家庭排除在外，似乎是一个致命的缺陷。

甚至一些该计划旨在覆盖的人群也被排除在外：尽管约有900万加拿大人符合资格，但只有650万人注册。难道有些人没有听说过这个项目吗？他们觉得注册过程太繁琐吗？或许他们还没有提交2024年的纳税申报表，所以无法申请？

又到了注册季。连我都错过了截止日期。信是在6月1日截止日期前几天才寄到的，而我正好在那段时间外出，现在却被告知我的“保险将出现空档期”。这很奇怪，因为加拿大税务局（CRA）明明知道我符合资格，联邦政府完全可以延长我的保险期限。难道他们的目的是让参保人员流失吗？

其他人在获得正常的生活成本工资增长后，可能会发现自己这次不再符合资格，或者获得的福利更少。他们的购买力可能并没有比以前更高，但他们的加拿大医疗保险计划（CDCP）资格可能会发生变化。这是因为该计划的三个收入上限——9万加元、8万加元和7万加元，分别对应三种不同的保障水平——最初是在2022年设立的，此后一直没有根据通货膨胀进行调整。根据加拿大央行的通货膨胀计算器，2026年的9万加元仅相当于2022年的80250加元——这意味着我们已经开始看到保障范围和保障水平的缩减。

如果我们看到保障范围的缩减，那么我们也应该预料到报销方面也会受到影响。

这就引出了我对该计划设计的第二个主要担忧：参保人仍然需要支付费用。即使是年收入低于 7 万美元的家庭，即使他们拥有最全面的医疗保险，并且被告知“符合条件的口腔保健服务费用将按加拿大牙科保险计划 (CDCP) 规定的费用全额报销”，也仍然需要补足 CDCP 报销标准与牙医实际收费之间的差额。牙医通常遵循省级收费标准，而 CDCP 的收费标准并不与之匹配。

例如，如果您在安大略省补牙，牙医可能会收取 321 美元。但 CDCP 最多只报销 253.79 美元，这意味着患者需要支付 67.21 美元，再加上两张未全额报销的 X 光片费用 19.46 美元。当然，86.67 美元比 482 美元的全额费用（检查费全额报销）要好，但对于一些低收入人群来说，这仍然是一笔不小的开支，甚至会让他们放弃就医。

我们不会对手腕骨折或胸痛采取这种做法。

对于享受医保的两类高收入人群来说，整个支付流程更加复杂。这些人不仅要支付“差额费用”，还要支付相当于加拿大牙科保健计划（CDCP）规定费用40%或60%的“共同支付”。这使得人们很难确定自己应该支付多少费用。其他通过营利性私营诊所提供公共医疗服务的案例——例如安大略省的白内障手术——表明，混乱有时会导致不公平的收费。

允许收取差额费用和共同支付似乎是一个悲剧性的错误。它们不仅会阻碍人们就医和造成困惑，还会削弱政府降低牙科价格的动力。既然患者愿意承担费用，又何必为费用争论不休呢？这很可惜，因为我们迫切需要这种压力。根据加拿大绿盾保险公司（Green Shield Canada）的一份报告，2001年至2020年间，加拿大牙科保健价格的涨幅几乎是通货膨胀率的两倍。“这几乎超过了其他所有商品和服务类别的涨幅，”报告指出。可以肯定的是，加拿大牙科保健计划（CDCP）的费用不会跟上价格上涨的步伐，这将导致差额费用更高——这无疑会进一步削弱人们获得真正牙科保险的梦想。

这就引出了我的第三个担忧：我们对私人医疗机构的过度依赖。在这个国家，几乎所有从事牙科工作的人员都在私人诊所执业，按服务收费。就连CDCP也是通过他们运作的。这种情况已经持续了太久，以至于我们很难想象会有其他选择。但情况本可以有所不同。

事实上，根据杜塞特医生（Dr. Doucet）在其著作《关于加拿大：牙科保健》（About Canada: Dental Care）中的描述，萨斯喀彻温省的情况在短时间内并非如此。1974年，新民党政府启动了萨省健康牙科计划（Saskatchewan Health Dental Plan）。该项目借鉴了新西兰的经验。新西兰引入了一种新的牙科护理专业人员——牙科治疗师。牙科治疗师的培训时间仅为两年而非七年，收入也只有牙医的三分之一。他们本质上是牙科领域的执业护士，负责补牙、拔牙和部分牙冠修复，从而让牙医能够处理更复杂的问题。

值得一提的是，萨省在学校内设立了免费的公立牙科诊所。家长无需请假，孩子们在熟悉的环境中也感到更加自在。该项目启动十年后，由于教育、预防和早期干预，儿童拔牙数量减少了一半，龋齿率降低了25%。

根据卑诗大学牙科学院的卡维塔·马图-穆朱（Kavita Mathu-Muju）撰写的一篇回顾性论文，该项目在公众接受度、成本效益和质量方面都取得了显著成效。（事实上，外部评估人员的评估发现，牙科治疗师“平均而言，其补牙质量优于牙医”。）

你可能会问，如果这个模式真的那么好，为什么没能持续下去——为什么现在还不是所有省份都采用呢？马图-穆朱博士认为，这主要是意识形态的问题。1984年，保守党政府上台。“尽管有据可查且无可争议的证据表明，学校健康促进计划（SHDP）在改善全省学童口腔健康方面取得了成功，但新政府却宣布要解散该计划，并将所有牙科保健服务转移到私营部门，”她写道。该计划启动十三年后就此终结。

试想一下，如果我们能至少恢复其中的一部分，那该有多好。所有孩子都能通过校内诊所获得牙科保健服务。所有长期护理机构的居民都能获得牙科保健服务。更理想的情况是：想象一下，我们所有人都能享受到全民牙科保健服务。